[의학신문·일간보사] 최근 한 젊은 갑상선암 환자가 진료실을 찾았다. 림프절 전이가 상당해 갑상선 전절제와 경부 림프절 절제가 필요한 상태였다. 암을 충분히 제거하는 것이 우선이었지만, 환자에게는 사회생활을 이어가야 하는 젊은 나이에 목에 큰 수술 흉터가 남는다는 것도 고민이었다. 과거 갑상선암은 목을 절개해 수술하는 방식이 일반적이었지만, 현재는 내시경과 로봇수술이 발전하면서 선택지가 다양해졌다. 특히 단일공 로봇인 다빈치 SP가 도입되면서 이전보다 다양한 방식으로 갑상선에 접근할 수 있게 됐다. 하지만 환자 입장에서 '로봇수술'이라는 이름만으로 각각의 수술법을 구분하기는 쉽지 않다. 실제로는 같은 갑상선암 로봇수술이라도 어떤 장비를 사용하고, 어느 부위에서 접근하며, 수술 공간을 어떻게 확보하느냐에 따라 술기가 달라질 수 있다. ◆Xi와 SP, 같은 로봇수술도 구조가 다르다=기존 다빈치 Xi는 여러 개의 로봇 팔이 각각 다른 방향에서 수술 부위로 접근하는 다공 시스템이다. 반면 다빈치 SP(Single Port)는 하나의 통로를 통해 카메라와 여러 개의 관절형 수술 기구가 함께 진입한 뒤 내부에서 각각 움직이는 구조다. 갑상선 주변은 기관과 후두신경, 부갑상선 등이 밀집한 좁은 공간이다. 특히 전절제나 림프절 절제처럼 수술 범위가 넓어지면 제한된 공간에서 시야와 기구의 운동 범위를 확보하는 것이 중요하다 우주전함야마토릴게임 . SP는 하나의 통로에서 카메라와 기구가 다양한 각도로 움직일 수 있어 이러한 환경에서 활용할 수 있다. 따라서 SP의 의미를 단순히 '절개창이 하나여서 흉터가 작다'고만 설명하기는 어렵다. 3차원 확대 시야를 통해 주요 구조물을 확인하면서 관절형 기구를 조작할 수 있고, 필요에 따라 ICG(인도시아닌그린) 형광 영상을 이용해 부갑상선의 위치와 혈류를 확인하는 데 도움을 받을 수도 있다. 그렇다고 모든 갑상선 환자에게 로봇수술이 필요한 것은 아니다. 초기 갑상선암으로 한쪽 엽만 제거하면 되는 경우에는 내시경수술도 충분히 고려할 수 있다. 반대로 갑상선 전절제나 넓은 범위의 림프절 절제가 필요한 경우에는 로봇의 시야와 기구 움직임이 큰 도움이 될 수 있다. 결국 환자에게 필요한 수술 범위를 먼저 판단하고 그에 맞는 접근법을 선택하는 것이 중요하다. ◆같은 SP 수술도 접근법에 따라 다르다=다빈치 SP를 이용한다고 해서 모두 같은 방법으로 갑상선에 접근하는 것도 아니다. 필자는 SP를 이용한 여러 갑상선 로봇수술 접근법을 SPIRIT(SP-based Robot-assisted Intensive Thyroidectomy)이라는 개념으로 정리해 대한내시경로봇외과학회에서 발표했다. 오션파라다이스7 SPIRIT에는 겨드랑이를 통해 접근하는 GOSTA, 유방·유륜을 이용하는 SPRA, 구강을 통해 접근하는 SP-TORT 등이 포함된다. 어느 한 방법이 모든 환자에게 절대적으로 우월한 것이 아니라 종양의 위치와 크기, 절제 범위, 림프절 전이 여부, 환자의 신체 조건에 따라 접근 경로를 선택한다는 개념이다. 여기서 환자가 한 가지 더 알아둘 부분이 있다. 같은 '단일공 로봇수술'이라고 해도 실제 절개와 수술 공간을 만드는 과정까지 모두 같지는 않다는 .이다. 갑상선에 도달하려면 피부 아래와 근육층 사이를 박리해 로봇 기구가 움직일 수 있는 수술 공간을 확보해야 한다. 일부 유륜 접근법에서는 겨드랑이에 별도의 절개를 만들어 먼저 수술 공간을 확보한 뒤 유륜에 로봇이 들어갈 절개를 추가하기도 한다. 필자가 시행하는 SPRA는 별도의 겨드랑이 보조 절개 없이 약 2cm의 유륜 단일 접근부를 통해 수술 공간을 만드는 박리 과정을 진행한다. 즉 같은 SPRA라도 몇 개의 접근 경로를 만드는지, 수술 공간을 어떤 방식으로 확보하는지에 따라 실제 침습도는 달라질 수 있다. 따라서 단순히 '단일공인가', '절개가 몇 cm인가'만 비교하기보다는 별도의 보조 절개가 필요한지, 어느 경로로 갑상선에 접근하는지, 자신의 상태에서 필요한 절제 범위를 시행할 수 있는지를 함께 살펴보는 것이 중요하다. 알라딘게임예시 ◆로봇수술 선택 전 무엇을 확인해야 할까=앞서 언급한 환자 역시 단순히 흉터를 줄이기 위해 로봇수술을 선택한 것은 아니다. 림프절 전이가 있어 갑상선 전절제와 경부 림프절 절제가 필요한 만큼, 필요한 암 수술 범위를 충분히 확보할 수 있는지가 우선이었다. 환자의 상태를 검토한 뒤 겨드랑이 단일 접근부를 이용하는 GOSTA 방식으로 전절제와 경부 림프절 절제를 시행했다. 갑상선암 로봇수술의 발전은 단순히 '절개수술을 로봇수술로 바꾸는 과정'이라고 볼 수 없다. 절개, 내시경, 다공 로봇, 단일공 로봇이라는 여러 선택지가 생겼고, 단일공 로봇 안에서도 환자 상태에 따라 다양한 접근법을 선택할 수 있게 된 변화에 가깝다. 갑상선암은 예후가 좋은 경우가 많아 치료 이후 장기간 일상생활을 이어가는 환자도 많다. 그만큼 암의 치료뿐 아니라 음성이나 부갑상선 기능, 목의 움직임과 감각, 흉터 등 수술 이후의 삶의 질도 함께 고려할 필요가 있다. 따라서 갑상선 로봇수술을 고민한다면 '로봇수술을 하는가'만 확인하기보다는 어떤 장비를 사용하는지, 실제로 몇 개의 접근 경로가 필요한지, 어떻게 수술 공간을 확보하는지, 그리고 내 상태에 필요한 수술 범위를 시행할 수 있는지를 확인해야 한다. 같은 로봇수술이라도 장비와 접근법, 술기에 따라 수술 과정은 달라질 수 있다. 결국 중요한 것은 최신 장비 자체가 아니라 환자의 암 상태에 필요한 치료 범위를 확보하면서 기능 보존과 삶의 질까지 고려해 적절한 수술법을 선택하는 것이다. 등 수술 이후의